실손보험으로 체외충격파 치료 받을 수 있을까? 보험사별 보장 차이 확인!

얼마전에 거실에서 황당하게도 업질러진 물을 밟아 넘어지면서 어깨를 다쳤습니다. 

부러진 것은 아니고 견딜만한 통증이어서 괜찮을 거라고 생각했습니다. 

마침 동네에 재활의학과가 있어서 엑스레이도 찍고 초음파도 보고 해서 왼쪽 어깨 근육이 손상되었다는 진단을 받았습니다. 

충격파 치료와 DNA 주사와 물리치료를 받았습니다. 빨리 좋아질 것이라고 기대했는데 3개월을 치료해도 완치되지는 않았습니다. 

그러던 중 치료비를 실비보험에 청구했는데 충격파 치료에 대한 치료비가 지급되지 않았습니다. 

아내에게 물어보니 전화해서 의사가 치료에 꼭 필요한 처방이라고 했다고 말하면 준다는 것이었습니다. 

그래서 보험회사에 전화를 해서 이유를 물어보니 제가 가입한 메리츠화재 실비보험은 1일 치료비 지급한도가 10만원이었습니다. 

무조건 안주는 것이 아니라 1일당 지급되는 치료비에 한계가 있었던 것입니다. 

다른 비싼 치료를 다 하고 나니 충격파 치료비까지 지급할 수 없었던 것이었습니다. 

그 동안은 하루에 10만원을 넘는 치료를 받아본 적이 없어서 몰랐던 것입니다. 그래서 체외 충격파 치료에 대한 실비보험이 어떻게 적용이 되는지 궁금했습니다.

알아보겠습니다.

체외충격파 치료는 근골격계 질환의 통증 완화와 기능 개선을 위해 사용되는 비수술적 치료법입니다. 

하지만 이 치료는 건강보험의 비급여 항목으로 분류되어, 실손의료보험(실비보험)에서의 보장 여부와 범위가 보험 가입 시기와 상품에 따라 다르게 적용됩니다.

체외충격파 치료
체외충격파 치료


체외충격파 치료의 원리

  • 염증이 있는 부위에 충격파를 가해 혈류량을 증가시킴
  • 염증을 호전시켜 힘줄, 인대, 뼈가 빠르게 치유되도록 도움 
  • 통증을 느끼는 자유신경세포를 자극해 통증에 대한 민감도를 떨어뜨림 
  • 새로운 혈관을 형성하여 손상된 인대를 치유시킴

체외충격파 치료의 적용 

  • 관절, 힘줄, 인대 손상
  • 요로 결석
  • 만성 질환
  • 일부의 급성 손상
  • 관절염, 허리 목 어깨 무릎 통증

체외충격파 왜 비쌀까? 과연 비싼 만큼 효과가 좋을까?

실손의료보험 세대별 체외충격파 치료 보장 범위

실손의료보험은 가입 시기와 조건에 따라 크게 네 가지 세대로 구분되며, 각 세대별로 체외충격파 치료에 대한 보장 범위와 한도가 다르다고 합니다. 

  • 1세대 실손보험 (2009년 10월 이전 가입) : 치료 목적의 비급여 항목 대부분을 제한 없이 보장함

  • 2세대 실손보험 (2009년 10월 ~ 2017년 3월 가입) : 치료 목적의 비급여 항목을 보장하며, 치료비의 90%까지 보상. 일부 항목은 심사가 필요할 수 있음.

  • 3세대 실손보험 (2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입) : 체외충격파 치료를 연간 최대 50회까지 보장하며, 자기 부담금은 20-30%. 비급여 항목은 보험사별로 세부 조건이 다를 수 있음.

  • 4세대 실손보험 (2021년 7월 이후 가입) : 체외충격파 치료를 연간 최대 50회, 350만 원 한도 내에서 보장. 자기 부담금은 최대 50%이며, 비급여 항목은 심사를 통해 승인된 경우에만 보장.

체외충격파 치료 보장이 제한되는 경우

  • 치료 목적의 불명확성 : 효과에 대한 객관적인 근거가 부족한 경우, 보험사에서 보장을 거부할 수 있음.

  • 과다한 치료 횟수 : 3세대 및 4세대 실손보험의 경우, 연간 50회 이상의 치료는 보장되지 않으며, 10회 치료마다 증상 개선 여부를 증명해야 함.

체외충격파 치료를 보장하는 실손의료보험 상품

체외충격파 치료를 보장하는 실손의료보험 상품은 다음과 같습니다.

  1. ABL생명 - (무)새실손의료비보장보험(갱신형)

    • 비급여 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 특약 가능

  2. KB손해보험 - KB 실손의료비보험

    • 선택특약을 통해 비급여 치료(도수치료·체외충격파 치료 포함) 보장 가능

  3. 삼성화재 - 삼성화재 실손의료비보험

    • 3세대, 4세대 실손보험 가입 시 특정 조건 하에서 체외충격파 치료 보장

  4. DB손해보험 - 행복한 실손의료보험

    • 비급여 의료비 특약 추가 시 보장 가능

  5. 메리츠화재 - 알파Plus보장보험

    • 비급여 치료(도수치료, 체외충격파 등) 특약으로 선택 가능

  6. 현대해상 - 실손의료보험

    • 선택형 실손보험 가입 시 체외충격파 치료 일부 보장 가능

  7. 한화손해보험 - 한화 실손의료비보험

    • 비급여 도수치료·체외충격파 치료·증식치료 특약 제공

  8. NH농협손해보험 - NH 실손의료비보험

    • 체외충격파 치료 보장이 포함된 상품 제공 (특약 가입 필요)

결론

체외충격파 치료는 실손의료보험에서 보장받을 수 있지만, 보장 범위와 한도는 가입한 보험의 세대와 조건에 따라 크게 다르다는 것을 알았습니다. 

특히, 최근 가입한 3세대 및 4세대 실손보험의 경우, 치료 횟수와 비용에 제한이 있으므로, 치료를 계획 중이라면 본인이 가입한 보험의 약관을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 

이 기회에 여러분이 가입한 실손 의료보험의 체외충격파와 관련한 특약에 대해서 한 번 확인해 보시기 바랍니다. 

만약 아직 실손 의료보험 가입을 고려하고 계시다면 손해보험협회에서 운영하는 '보험다모아' 사이트의 실손의료보험 간편계산기를 활용하여 예상 보험료를 확인할 수 있습니다.

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